Mascarillas Revisión Cochrane: Todavía no hay pruebas sólidas de la eficacia de las mascarillas.

Tres años después de la pandemia de COVID, y todavía no hay consenso sobre si las máscaras protegen contra el coronavirus. Tanto los defensores como los escépticos piensan que el sentido común está de su lado.

Es física simple, dicen los defensores. COVID está en el aire. Los médicos usan máscaras cuando tratan a los pacientes. Además, uso una máscara cada vez que salgo de la casa y nunca he tenido COVID.

No tan rápido, replican los escépticos. Las máscaras que usa la mayoría de la gente no detienen los virus. Los estados y países con uso generalizado de mascarillas han visto grandes oleadas de casos. Y además, usé una máscara y me dio COVID de todos modos.

Cuando se enfrentan a este tipo de debate, muchos esperan que la respuesta se pueda encontrar en la investigación científica formal. Lo que nos lleva a la reciente Revisión Cochrane, que consideró si las intervenciones físicas, incluidas las máscaras, reducen la propagación de virus respiratorios. Las revisiones Cochrane se consideran ampliamente el estándar de oro de la medicina basada en la evidencia.

"El uso de mascarillas en la comunidad probablemente hace poca o ninguna diferencia", concluyeron los autores de la revisión sobre su trabajo que comparó el uso de mascarillas con la ausencia de mascarillas para prevenir la influenza o el SARS‐CoV‐2. Además, incluso para los trabajadores de la salud que brindan atención de rutina, "no hubo diferencias claras" entre las mascarillas médicas o quirúrgicas y las N95.

Pero como dice el refrán, la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia. La revisión no muestra que las máscaras definitivamente no reduzcan la propagación de COVID, solo que los estudios hasta la fecha no han demostrado que lo hagan.

"La revisión Cochrane nos dice dos cosas importantes. En primer lugar, ha habido muy pocos estudios de alta calidad que examinen la eficacia de las mascarillas durante la pandemia de COVID y, en segundo lugar, a partir de los pocos datos de alta calidad que tenemos, no vemos grandes impactos del enmascaramiento en la prevención de infecciones virales a nivel de la población", dijo a Slate Jennifer Nuzzo, directora del centro de pandemias de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Brown. "Esto no significa necesariamente que las máscaras no protejan a las personas. Pero podría significar que la forma en que se usan a nivel de la población no es efectiva. Necesitamos más ensayos aleatorios para comprender por qué".

La razón por la que las revisiones Cochrane son una herramienta tan útil es por la metodología estricta que utilizan los autores para evaluar y evaluar sistemáticamente la calidad de la evidencia sobre la seguridad y eficacia de una intervención. A lo largo del proceso, los autores de la revisión trabajan con un Grupo de revisión Cochrane y un equipo editorial, y los hallazgos se someten a una revisión por pares. Por lo tanto, los hallazgos de la revisión se consideran una síntesis de la mejor evidencia disponible.

En el caso del enmascaramiento, ha habido cierta consternación acerca de las predisposiciones de los revisores. Tom Jefferson, tutor asociado sénior de la Universidad de Oxford, ha encabezado las Revisiones Cochrane de intervenciones para reducir la propagación de virus respiratorios desde 2006. Pero Jefferson ha sorprendido a algunos, ya que ha expresado públicamente su escepticismo sobre las mascarillas. En una entrevista reciente, sugirió que el contacto físico y los fómites juegan un papel en la transmisión del SARS-CoV-2. (Slate no pudo comunicarse con Jefferson para hacer comentarios). El autor principal de la revisión, John Conly, de la Universidad de Calgary, quien ha minimizado la transmisión de COVID en el aire, al contrario de la mayoría de los expertos, que piensan que la transmisión es principalmente en el aire, también es el autor principal de uno de los estudios clave incluidos en la revisión.

Antes de COVID, los expertos generalmente estaban de acuerdo en que enmascarar a toda la población para prevenir enfermedades respiratorias no está justificado, eso es lo que mostró la versión anterior de la revisión, publicada en 2020. Pero la versión de este año comenzó a agregar la investigación de COVID a la mezcla. Para esta revisión, los autores utilizaron solo ensayos controlados aleatorios, o ECA, y ensayos aleatorios grupales, que asignan al azar a grupos en lugar de individuos. Los ensayos aleatorios generalmente se consideran el tipo de evidencia más sólido porque minimizan el sesgo que puede surgir en los estudios observacionales. Como ejemplo de sesgo, piense en cómo los estados con mandatos de máscara también pueden haber impuesto otras restricciones de COVID, o cómo es probable que las personas que usan máscaras también tomen otras precauciones.

La revisión de 2023 agrega 11 nuevos estudios, que en conjunto incluyeron a casi 611 000 participantes, a los 67 estudios anteriores analizados. Seis de los nuevos estudios se realizaron durante la pandemia de COVID. El estudio danés DANMASK, por ejemplo, encontró que recomendar y proporcionar máscaras no redujo la tasa de infección por COVID en la comunidad, aunque el uso general fue bajo. Un estudio en Bangladesh asignó al azar a algunas aldeas a una intervención de promoción de mascarillas que incluía mascarillas gratuitas, aliento de los líderes comunitarios y recordatorios. La probabilidad de contraer COVID fue un 11 por ciento menor en las aldeas que recibieron máscaras quirúrgicas, pero la diferencia no fue significativa para las máscaras de tela, y el beneficio se acumuló principalmente para las personas mayores. Un tercer estudio (del que fue coautor Conly) comparó el uso de N95 con el uso de mascarillas quirúrgicas entre los proveedores de atención médica en el trabajo y no mostró un beneficio claro de los N95. Ningún estudio enfrentó a los N95 con ninguna máscara.

El inconveniente de las revisiones sistemáticas es que son tan buenas como los estudios incluidos: un caso clásico de "basura que entra, basura que sale". Y, de hecho, los estudios de la Revisión Cochrane sobre el enmascaramiento tuvieron algunos problemas. Fue difícil eliminar el sesgo y la baja adherencia a la máscara fue un problema. “La deficiencia principal en la gran mayoría de los estudios es que no miden el uso de máscaras a través de la observación directa”, dijo Jason Abaluck, profesor de economía en Yale que dirigió el ensayo de Bangladesh. “Simplemente preguntan a las personas si usan máscaras. El uso de máscaras autoinformado no se parece en nada al uso real de máscaras". Un estudio de 2021 en Kenia, por ejemplo, encontró que mientras el 76 por ciento de las personas informaron que siempre usaban una máscara en público, solo se observó que el 5 por ciento lo hacía.

Las comparaciones de las trayectorias de casos de COVID en diferentes lugares muestran que, si bien los estados y países con políticas de mitigación estrictas o una amplia aceptación cultural del uso de mascarillas ganaron algo de tiempo, lo que a menudo permitió vacunar a más personas, la mayoría finalmente vio grandes olas. Si las máscaras marcan una gran diferencia, ya debería ser evidente a gran escala, pero no lo es.

Algunos defensores de las máscaras creen que la revisión debería haber incluido otros tipos de evidencia. Las máscaras, argumentan, se parecen más a los cascos que a los medicamentos novedosos: hay menos daño potencial. De hecho, los estudios observacionales, de casos y controles y mecanicistas generalmente hacen que las máscaras se vean mucho mejor. Por ejemplo, un estudio de casos y controles en California, publicado por los CDC, encontró que las personas que usaban máscaras de tela, máscaras quirúrgicas y respiradores N95 o KN95 tenían un 56 %, 66 % y 83 % menos probabilidades, respectivamente, de dar positivo para el SARS-CoV-2. A diferencia de la Revisión Cochrane, varias otras revisiones sistemáticas que incluyeron evidencia más allá de los ECA encontraron que las máscaras funcionan bien a nivel de población.

Los defensores de las máscaras argumentan que la razón por la que las máscaras no parecen tener un efecto sustancial en la mayoría de los ECA es porque las personas no siempre usan máscaras de alta calidad de la manera correcta todo el tiempo. Durante la pandemia, las máscaras de tela con fugas o las máscaras médicas "azules holgadas" han sido una opción común. Muchas personas usan máscaras debajo de la nariz o se las quitan para comer o comunicarse más fácilmente. Ese comportamiento no significa que las máscaras en sí mismas no funcionen. Por otro lado, las personas no son maniquíes en un laboratorio: cuando se trata de la prevención de COVID, lo único que importa es lo que hacen en el mundo real.

Hablando del mundo real, a estas alturas, la mayoría de las personas tienen opiniones establecidas sobre las máscaras, tanto que es poco probable que la Revisión Cochrane cambie muchas mentes, sin importar mucho el comportamiento.

Dada la evidencia contradictoria de estudios imperfectos, los escépticos de las máscaras dicen que la carga de la prueba recae en aquellos que quieren adoptar la nueva intervención. "El problema con el argumento de la ausencia de evidencia es que también se aplica a cosas ridículas", dijo Vinay Prasad, profesor del departamento de epidemiología y bioestadística de la Universidad de California en San Francisco. "Nadie ha demostrado que bailar desnudo bajo la lluvia no pueda evitar el COVID, pero no lo defendemos, y ciertamente no lo exigimos durante años sin pruebas de que ayuda".

Por otro lado, los defensores de las máscaras insisten en que ante la incertidumbre, es mejor prevenir que curar. Incluso si no le preocupa su propio riesgo, el enmascaramiento protege a otras personas que son más vulnerables. ¿Por qué no, preguntan, ya que las desventajas del enmascaramiento son insignificantes?

En última instancia, la decisión de usar mascarilla se reduce a los sentimientos personales sobre la tolerancia al riesgo, la acción colectiva y los efectos de las mascarillas, o del propio COVID, en la calidad de vida. La gente no está de acuerdo en los tres puntos, por lo que es poco probable que alguna vez lleguemos a un consenso. No parece que "la ciencia" vaya a ser un desempate en el corto plazo. Más que mostrar si las máscaras funcionan o no, la revisión Cochrane encuentra que el tipo de evidencia reunida hasta ahora no puede responder la pregunta. Tal vez esa sea una buena razón para dejar que las personas decidan por sí mismas.