Sí, las máscaras reducen el riesgo de propagar COVID, a pesar de que una revisión dice que no lo hacen

Una revisión Cochrane actualizada sugiere que las máscaras faciales no reducen la propagación de COVID en la comunidad. Pero hay varias razones por las que esta conclusión es engañosa.

La cuestión de si las máscaras faciales funcionan y en qué medida para prevenir infecciones respiratorias como la COVID y la influenza ha dividido a la comunidad científica durante décadas.

Aunque existe una fuerte evidencia de que las máscaras faciales reducen significativamente la transmisión de tales infecciones tanto en entornos de atención médica como en la comunidad, algunos expertos no están de acuerdo.

Una revisión Cochrane actualizada publicada la semana pasada es la última en sugerir que las máscaras faciales no funcionan en la comunidad.

"Usar mascarillas en la comunidad probablemente hace poca o ninguna diferencia en el resultado de la influenza/SARS‐CoV‐2 confirmado por laboratorio en comparación con no usar mascarillas"@CochraneLibrary Review. Publicado: 30 de enero de 2023 https://t.co/zODu6QEF1M pic.twitter.com/c26yHPaSCD

Sin embargo, existen problemas con la metodología de la revisión y sus supuestos subyacentes sobre la transmisión.

La revisión Cochrane combinó ensayos controlados aleatorios (ECA) mediante metanálisis. Los ECA prueban una intervención en un grupo y la comparan con un grupo de "control" que no recibe la intervención o recibe una intervención diferente. Un metanálisis reúne los resultados de múltiples estudios.

Este enfoque supone que (a) los ECA son la "mejor" evidencia y (b) la combinación de los resultados de múltiples ECA le dará un "tamaño del efecto" promedio.

Pero los RCT son solo el estándar de oro indiscutible para ciertos tipos de preguntas. Para otras preguntas, es mejor una combinación de diseños de estudio. Y los ECA deben combinarse en un metanálisis solo si todos abordan la misma pregunta de investigación de la misma manera.

Estas son algunas razones por las que las conclusiones de esta revisión Cochrane son engañosas.

El COVID, junto con la influenza y muchas otras enfermedades respiratorias, se transmite principalmente por el aire.

Los respiradores (como los N95) están diseñados y regulados para prevenir infecciones transmitidas por el aire al ajustarse muy cerca de la cara para evitar fugas de aire y al filtrar el 95 % o más de las posibles partículas infecciosas.

Por el contrario, las máscaras quirúrgicas están diseñadas para evitar salpicaduras de líquido en la cara y son holgadas, lo que hace que el aire sin filtrar se filtre a través de los espacios alrededor de la máscara. La filtración de una mascarilla quirúrgica no está regulada.

En otras palabras, los respiradores están diseñados para la protección respiratoria y las mascarillas quirúrgicas y de tela no lo son.

La revisión comienza con la suposición de que las máscaras brindan protección respiratoria, lo cual es defectuoso. La comprensión de estas diferencias debe informar tanto los estudios como las revisiones de esos estudios.

Un error común en el metanálisis es combinar manzanas y naranjas. Si las manzanas funcionan pero las naranjas no, la combinación de todos los estudios en una sola cifra promedio puede llevar a la conclusión de que las manzanas no funcionan.

Esta revisión Cochrane combinó ECA en los que se usaron máscaras faciales o respiradores parte del tiempo (por ejemplo, cuando se atendía a pacientes con COVID o influenza conocidos: uso "ocasional" o "dirigido") con ECA en los que se usaron en todo momento (" uso continuo").

Debido a que tanto el SARS-CoV-2 como los virus de la influenza se transmiten por el aire, una persona sin máscara podría infectarse en cualquier parte del edificio e incluso después de que un paciente infeccioso haya salido de la habitación, especialmente porque algunas personas no tienen síntomas mientras están contagiosas.

La mayoría de los ECA de máscaras y N95 incluidos en la revisión no han tenido un grupo de control; por lo tanto, no encontrar diferencias podría indicar una eficacia igual o una ineficacia igual.

Los estudios que examinan el uso de una máscara quirúrgica o un respirador (como un N95) solo cuando se está en contacto con personas enfermas o cuando se realiza un procedimiento de alto riesgo (uso ocasional) generalmente han demostrado que, cuando se usa de esta manera, no hay diferencia.

Un ECA que comparó el uso ocasional versus continuo de respiradores en trabajadores de la salud mostró que los respiradores N95 y las máscaras quirúrgicas eran igualmente ineficaces cuando los trabajadores del hospital los usaban solo ocasionalmente. Tenían que usarlos todo el tiempo en el trabajo para estar protegidos.

También combinamos solo manzanas y manzanas en un metanálisis de dos ECA realizados exactamente de la misma manera y que midieron las mismas intervenciones y resultados. Descubrimos que los respiradores N95 brindan una protección significativa contra las infecciones respiratorias cuando las máscaras quirúrgicas no lo hicieron, incluso contra las infecciones que se supone que son "propagación de gotas".

Las máscaras faciales y los respiradores funcionan de dos maneras: protegen al usuario para que no se infecte y evitan que un usuario infectado propague sus gérmenes a otras personas.

La mayoría de los ECA en esta revisión Cochrane consideraron solo el primer escenario, no el último. En otras palabras, los investigadores le pidieron a la gente que usara máscaras y luego les hicieron pruebas para ver si esas personas se infectaron.

Una revisión sistemática anterior encontró que las máscaras faciales que usaban las personas enfermas durante una epidemia de influenza reducían el riesgo de que transmitieran la infección a los miembros de la familia u otros cuidadores. La prevención de una infección en una persona también evita la transmisión posterior a otras personas dentro de un entorno cerrado, lo que significa que dichos ECA deben usar un método especial llamado "aleatorización por grupos" para dar cuenta de esto.

Los datos de un ECA sobre el uso de respiradores N95 por parte de los trabajadores de la salud mostraron que incluso sus colegas sin máscara estaban protegidos. Sin embargo, algunos de los ensayos incluidos en la revisión no utilizaron la asignación al azar por grupos.

Este es otro problema de manzanas más naranjas. Los diferentes entornos tienen riesgos de transmisión muy diferentes, ya que las partículas en el aire se acumulan cuando los pacientes enfermos exhalan el virus en entornos abarrotados y con poca ventilación, especialmente si hay muchas personas infectadas presentes (como en un hospital).

Aquí le mostramos dónde (y cómo) es más probable que contraiga COVID: nuevo estudio https://t.co/Ro88Shc897 pic.twitter.com/TlFA9EQskF

Un efecto protector genuino de máscaras o respiradores que se muestra en un ECA en un entorno de alto riesgo se oscurecerá si ese ensayo se combina en un metanálisis con varios otros ECA que se realizaron en entornos de bajo riesgo.

Un ECA grande en la comunidad de Bangladesh encontró que las máscaras faciales reducían el riesgo de infección en un 11 % en general y en un 35 % en personas mayores de 60 años. En cambio, en los hospitales, el N95 reduce el riesgo en un 67 % frente a infecciones bacterianas y en un 54 % frente a infecciones víricas.

Los virus como la influenza también varían sustancialmente de un año a otro: algunos años hay muy poca influenza, y si se realiza un RCT durante ese año, no encontrará suficientes infecciones para mostrar una diferencia. La revisión no tuvo en cuenta tales efectos estacionales.

Los autores de la Revisión Cochrane reconocieron que el cumplimiento de los consejos de enmascaramiento fue deficiente en la mayoría de los estudios. En el mundo real, no podemos obligar a las personas a seguir los consejos médicos, por lo que los ECA deben analizarse sobre la base de la "intención de tratar".

Por ejemplo, las personas a las que se les receta el fármaco activo pero que deciden no tomarlo no deben cambiarse al grupo de placebo para el análisis. Pero si en un estudio de máscaras, la mayoría de las personas en realidad no las usan, no se puede concluir que las máscaras no funcionan cuando el estudio no muestra diferencias entre los grupos. Solo puede concluir que el consejo de la máscara no funcionó en este estudio.

Existe una gran cantidad de evidencia psicológica sobre por qué las personas eligen o no cumplir con los consejos de mascarilla y cómo mejorar la aceptación. La ciencia del enmascaramiento necesita separar el impacto de la máscara en sí del impacto del consejo de enmascarar.

El uso de máscaras aumenta sustancialmente a más del 70% si existe un mandato real.

Una revisión integral de la evidencia también incluiría otros tipos de estudios además de los ECA. Por ejemplo, una gran revisión sistemática de 172 diseños de estudio diferentes, que incluyó a 25 697 pacientes con SARS-CoV-2, SARS o MERS, concluyó que las máscaras fueron efectivas para prevenir la transmisión de virus respiratorios.

Los estudios del mundo real bien diseñados durante la pandemia mostraron que cualquier máscara reduce el riesgo de transmisión de COVID en un 50-80 %, con la protección más alta que ofrecen los respiradores N95.

Muchos estudios de laboratorio han demostrado que los respiradores son superiores a las máscaras para prevenir infecciones respiratorias transmitidas por el aire y la superioridad progresiva de una máscara de tela de una o dos capas a una máscara quirúrgica de tres capas para bloquear los aerosoles respiratorios.

Existe evidencia fuerte y consistente de la efectividad de las máscaras y (aún más) los respiradores para proteger contra las infecciones respiratorias. Las máscaras son una protección importante contra infecciones graves.

Las vacunas COVID actuales protegen contra la muerte y la hospitalización, pero no previenen bien la infección debido a la disminución de la inmunidad de la vacuna y al escape inmunitario sustancial de nuevas variantes.

Una revisión sistemática es tan buena como el rigor que emplea al combinar estudios similares de intervenciones similares, con una medición similar de los resultados. Cuando se combinan estudios muy diferentes de diferentes intervenciones, los resultados no son informativos.

C Raina MacIntyre, Profesora de Bioseguridad Global, Investigadora Principal del NHMRC, Jefa, Programa de Bioseguridad, Kirby Institute, UNSW Sydney

Abrar Ahmad Chughtai, profesor titular, UNSW Sydney

David Fisman, profesor de la División de Epidemiología de la Universidad de Toronto

Trish Greenhalgh, Profesora de Ciencias de la Salud de Atención Primaria, Universidad de Oxford

Este artículo se vuelve a publicar de The Conversation bajo una licencia Creative Commons. Lea el artículo original.

C Raina MacIntyre recibe fondos del fabricante de máscaras Detmold para probar sus máscaras y forma parte de un consejo asesor del fabricante de máscaras Ascend. Recibe fondos de Sanofi para la investigación de la influenza impulsada por investigadores, y de NHMRC y MRFF. Ha sido asesora experta de la Asociación de Enfermeras de Ontario (ONA) en un procedimiento en virtud de la Ley de Relaciones Laborales de 1995 entre la ONA y Hamilton Health Sciences Corporation. Abrar Ahmad Chughtai tuvo una prueba de filtración de máscaras por parte de 3M para su doctorado. Los productos de 3M no se utilizaron en su investigación. También ha trabajado con Paftec en la investigación de respiradores (no hubo financiación). El Dr. Fisman se ha desempeñado como testigo experto para la Asociación de Enfermeras de Ontario y la Federación de Maestros de Primaria de Ontario en desafíos legales relacionados con condiciones de trabajo más seguras en el cuidado de la salud y las escuelas. El Dr. Fisman ha formado parte de los consejos asesores de las vacunas contra el SARS-CoV-2, la influenza y la S. pneumoniae de Pfizer, Astrazeneca, Merck, Seqirus y Sanofi. Tiene fondos actuales de los Institutos Canadienses para la Investigación en Salud y Salud de Canadá. Trish Greenhalgh recibe fondos del Instituto Nacional para la Investigación en Salud y Atención del Reino Unido y la Escuela NIHR para la Investigación en Atención Primaria. Está afiliada a la Universidad de Oxford y la Universidad de Oslo. Se ha desempeñado como asesora no remunerada del fondo filantrópico BALVI y es miembro de SAGE Independiente.

La Universidad de Toronto proporciona financiación como socio fundador de The Conversation CA.

La Universidad de Oxford proporciona financiación como miembro de The Conversation UK.

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