Lo que dice la revisión Cochrane sobre las máscaras para COVID

Las personas en línea están promocionando los resultados de una revisión Cochrane para afirmar incorrectamente que muestra que las máscaras "no funcionan" contra el coronavirus. Pero la conclusión principal de la revisión es que no está claro a partir de ensayos controlados aleatorios si las intervenciones con mascarillas en la comunidad ayudan a retrasar la propagación de enfermedades respiratorias.

Múltiples líneas de evidencia respaldan el uso de máscaras faciales para protegerse contra el coronavirus, aunque persiste cierta incertidumbre sobre cuán efectivas son las intervenciones de máscaras para prevenir la propagación en la comunidad.

Las pruebas de laboratorio, por ejemplo, muestran que ciertas máscaras y respiradores N95 pueden bloquear parcialmente las gotas o aerosoles respiratorios exhalados, que se cree que son las principales formas en que se propaga el virus.

Los estudios observacionales, aunque limitados, generalmente han encontrado que el uso de máscaras está asociado con un riesgo reducido de contraer el virus o menos casos de COVID-19 en una comunidad.

Algunos ensayos controlados aleatorios han encontrado que proporcionar máscaras gratuitas y alentar a las personas a usarlas da como resultado una reducción de pequeña a moderada en la transmisión, aunque estos resultados no siempre han sido estadísticamente significativos.

Las máscaras no deben verse como infalibles, ya que no se cree que ninguna máscara ofrezca protección completa al usuario oa los demás. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan que las personas usen la máscara más protectora que se ajuste bien y se pueda usar de manera constante. Las máscaras de tela suelta son las menos protectoras. Las máscaras de tela en capas y de tejido apretado ofrecen más protección, mientras que las máscaras quirúrgicas que se ajustan bien y los respiradores KN95 brindan aún más protección y los respiradores N95 son los más protectores.

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Tres años después de la pandemia de COVID-19, pocos temas se han vuelto tan polarizantes como las mascarillas. Algunas personas afirman que las máscaras son una panacea; otros dicen que las máscaras no valen nada o son peores. La evidencia, sin embargo, es más complicada y matizada, y apunta a algún punto intermedio, nos dijeron los expertos.

Reavivar el debate, y generar información errónea sobre las máscaras de ambos lados, es una actualización publicada recientemente por Cochrane, una organización británica sin fines de lucro muy respetada que se especializa en revisiones sistemáticas de intervenciones de atención médica.

La revisión del 30 de enero encontró que, según los ensayos controlados aleatorios existentes, que probaron la efectividad de las intervenciones que alientan a las personas a usar máscaras, en lugar de probar la efectividad de las máscaras en sí mismas, usar máscaras en la comunidad "probablemente hace poca o ninguna diferencia" para el número de personas con influenza o enfermedades similares a COVID-19.

"Los resultados combinados de los ECA no mostraron una reducción clara de la infección viral respiratoria con el uso de mascarillas médicas/quirúrgicas", se lee en la revisión.

Los autores, sin embargo, también enfatizaron la "incertidumbre sobre los efectos de las máscaras faciales". Y solo dos ensayos en la revisión evaluaron la efectividad de una intervención de máscara para COVID-19.

"El alto riesgo de sesgo en los ensayos, la variación en la medición de los resultados y el cumplimiento relativamente bajo de las intervenciones durante los estudios impide sacar conclusiones firmes", escribieron los autores. "La certeza baja a moderada de la evidencia significa que nuestra confianza en la estimación del efecto es limitada y que el verdadero efecto puede ser diferente de la estimación observada del efecto".

En otras palabras, no hay buena evidencia de ensayos controlados aleatorios de que alentar el uso de máscaras en la comunidad prevenga la propagación de enfermedades respiratorias, pero el tema tampoco se ha estudiado muy bien. Así que la respuesta real es desconocida.

A pesar de las limitaciones, muchas personas malinterpretaron la revisión diciendo que las máscaras "no funcionan".

"12 ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN PRUEBAN QUE LAS MÁSCARAS NO FUNCIONARON", se lee en una publicación de Instagram sobre la revisión Cochrane de Liberty Counsel, una organización cristiana de libertad religiosa.

"La revisión científica confirma la postura de los escépticos sobre las máscaras y el COVID-19", declaró una popular publicación de Instagram de Fox News.

El autor principal de la revisión Cochrane, Tom Jefferson, pareció respaldar esta interpretación cuando dijo en una entrevista, citada más tarde por el columnista conservador Bret Stephens en un artículo de opinión ampliamente visto para el New York Times, "Simplemente no hay evidencia de que ", refiriéndose a las máscaras, "hacen cualquier diferencia".

Pero los expertos, y la Biblioteca Cochrane, dicen que esta es una representación inexacta de lo que encontró la revisión.

"Muchos comentaristas han afirmado que una revisión Cochrane actualizada recientemente muestra que 'las máscaras no funcionan', lo cual es una interpretación inexacta y engañosa", dijo la Dra. Karla Soares-Weiser, editora en jefe de la Biblioteca Cochrane. en una declaración del 10 de marzo.

"Sería exacto decir que la revisión examinó si las intervenciones para promover el uso de mascarillas ayudaron a frenar la propagación de los virus respiratorios, y que los resultados no fueron concluyentes", continuó. "Dadas las limitaciones en la evidencia primaria, la revisión no puede abordar la cuestión de si el uso de máscaras en sí mismo reduce el riesgo de que las personas contraigan o propaguen virus respiratorios".

Soares-Weiser continuó señalando algunas limitaciones mencionadas en el resumen de la revisión, incluida la cuestión de si las personas en los ensayos realmente usaban máscaras. Dijo que el grupo trabajaría con los autores para reformular el "Resumen en lenguaje sencillo", que dijo que "estaba abierto a malas interpretaciones".

En una entrevista con el New York Times, Soares-Weiser también criticó los comentarios de Jefferson, que dijo que no eran exactos.

Jefferson, quien es tutor asociado senior de educación continua en la Universidad de Oxford, ha sido el autor principal de la revisión Cochrane sobre intervenciones físicas para reducir la propagación de virus respiratorios desde su inicio en 2006.

Ha respaldado varios puntos de vista poco ortodoxos sobre COVID-19 y algunos de sus escritos han sido vueltos a publicar por el Instituto Brownstone, un grupo que se ha descrito a sí mismo como el "niño espiritual" de la ampliamente criticada Declaración de Great Barrington. En la última actualización de la revisión Cochrane, en una sección en la que los autores revelaron posibles conflictos de intereses, informó "declarar una opinión sobre el tema de la revisión en artículos para medios populares".

Una de las razones por las que la revisión Cochrane ha atraído tanta atención es porque Cochrane tiene una reputación de excelencia.

El grupo no realiza investigaciones originales, sino que realiza lo que se denomina revisiones sistemáticas, que resumen la literatura colectiva sobre una pregunta en particular de una manera cuidadosa y predeterminada que minimiza el sesgo. Esto evita que alguien escoja estudios que podrían influir en los hallazgos, por ejemplo.

Los resultados de diferentes estudios a menudo se combinan estadísticamente en lo que se denomina metanálisis, que utiliza un promedio ponderado para resumir la eficacia de una intervención determinada.

Cochrane es particularmente conocido por sus métodos robustos y transparentes y, por lo tanto, a menudo se considera el estándar de oro para tales revisiones.

En este caso, la revisión se centró no solo en las intervenciones con máscaras, sino también en las intervenciones físicas de manera más amplia, incluidos los programas de higiene de manos, para la prevención de enfermedades respiratorias, principalmente la influenza.

Similar a una actualización de 2020 sobre este tema, pero a diferencia de ediciones anteriores, la revisión sistemática no consideró estudios observacionales sobre máscaras y, en cambio, se limitó a ensayos controlados aleatorios y ensayos controlados aleatorios por grupos.

Los ensayos controlados aleatorios se consideran uno de los mejores tipos de evidencia, ya que asignan personas al azar a una intervención o grupo de control o, en el caso de un diseño de conglomerados, asignan grupos de personas al azar a diferentes intervenciones. Esto permite una comparación más justa de lo que realmente hace la intervención, aunque cada estudio tiene algunas limitaciones.

La actualización de 2023 agregó 11 nuevos ensayos controlados aleatorios, para un total de 78 ensayos. Pero solo alrededor de una docena de estos evaluaron el efecto de una intervención de máscara, como proporcionar una máscara a las personas y alentarlas a usarla, en comparación con ninguna intervención de este tipo, sobre la cantidad de enfermedades respiratorias. Y solo dos se realizaron durante la pandemia por el coronavirus. Otros cinco ensayos, ninguno de los cuales se realizó para el coronavirus, compararon respiradores N95 u otros similares con máscaras quirúrgicas, principalmente en trabajadores de la salud.

A pesar de algunas afirmaciones en contrario, incluido un hilo de Twitter ahora eliminado que alegaba incorrectamente que los autores Cochrane cometieron errores en su metanálisis, varios expertos nos dijeron que la revisión no tenía fallas notables.

"Es una revisión bien hecha. Se ha realizado estrictamente con los mejores estándares por parte de personas competentes", nos dijo Julii Brainard, investigador asociado principal de la Facultad de Medicina de Norwich en la Universidad de East Anglia en el Reino Unido. "Puede parecer muy crítico con la evidencia primaria, pero las revisiones Cochrane siempre son muy críticas".

"La revisión en sí es bastante estándar para Cochrane", dijo en un correo electrónico Gideon Meyerowitz-Katz, epidemiólogo de la Universidad de Wollongong en Australia, y agregó que "tiene una calidad similar a la mayoría de las revisiones de Cochrane; errores en el proceso".

Pero algunos expertos objetaron parte del lenguaje que los autores usaron para resumir sus resultados y discreparon con ciertas decisiones e interpretaciones de la revisión. Todos coincidieron en que era incorrecto concluir que la revisión muestra que las máscaras "no funcionan".

Benjamin Cowling, epidemiólogo de la Universidad de Hong Kong que ha estudiado las máscaras, dijo que pensaba que la revisión era muy similar a otras revisiones sistemáticas sobre el tema. Pero encontró que la conclusión de los autores de que usar máscaras en la comunidad "probablemente hace poca o ninguna diferencia" es problemática.

Señaló que los intervalos de confianza para el metanálisis para la influenza y el COVID-19 no confirmados y confirmados en laboratorio "bajan hasta 0,84 y 0,72", y dijo que "estos efectos (reducción del 16 % y reducción del 28 %, respectivamente) no se consideraría poca o ninguna diferencia".

Cowling ha dicho durante mucho tiempo que el enmascaramiento comunitario podría reducir la transmisión entre un 10 % y un 20 %, "un efecto de pequeño a moderado que vale la pena", dijo, y considera que la revisión Cochrane es "totalmente coherente con eso".

Meyerowitz-Katz tampoco pensó que la redacción de la revisión fuera "totalmente razonable", y agregó que uno de los autores de la revisión le dijo que el grupo había debatido la redacción.

"Específicamente, creo que deberían haber rebajado la certeza de 'puede o probablemente' a un lenguaje de muy baja certeza, porque están combinando la influenza con la COVID-19", dijo. "Esto es, por supuesto, un poco subjetivo tanto de mi parte como de ellos, pero es importante".

Una crítica sobre la revisión es que combinó resultados de estudios sobre la gripe y el COVID-19. Solo dos de los 12 estudios principales sobre máscaras se realizaron durante la pandemia de COVID-19.

Meyerowitz-Katz dijo que el "propósito completo de realizar esta revisión" era determinar si las intervenciones con mascarillas eran efectivas para prevenir la COVID-19 en las comunidades, y básicamente descubrió que no había mucha investigación que examinara eso. "Entonces, ¿por qué hacer la revisión?" él dijo.

"Era razonable observar evidencia sobre otros virus respiratorios al comienzo de la pandemia cuando no teníamos evidencia sobre el SARS-CoV-2", dijo el Dr. Roger Chou, profesor de informática médica y epidemiología clínica en Oregon Health & Universidad de Ciencias, dijo, refiriéndose al virus que causa el COVID-19. "Pero ahora que tenemos evidencia sobre el SARS-CoV-2, no creo que ese sea el mejor enfoque".

Y al observar los estudios específicos de COVID-19, los hallazgos aún son inciertos, pero se inclinan hacia un pequeño efecto protector, dijeron varios expertos.

Un ensayo controlado aleatorizado por grupos publicado en la revista Science en diciembre de 2021 encontró que la entrega de mascarillas gratuitas y la promoción de su uso en las comunidades de las zonas rurales de Bangladesh condujo a un aumento de casi 30 puntos porcentuales en el uso de mascarillas y redujo el riesgo de enfermedades similares a la COVID-19 en aproximadamente un 10%.

Un ensayo controlado aleatorizado de Dinamarca, publicado en Annals of Internal Medicine en noviembre de 2020, identificó una reducción del 18 % en el riesgo de infección por coronavirus entre las personas que recibieron mascarillas quirúrgicas gratuitas y se les dijo que las usaran fuera de casa, pero este resultado no fue estadísticamente significativo. Hemos explicado antes que el ensayo solo fue diseñado para detectar un gran efecto del 50% o más.

"Tomados en conjunto, estos dos ECA son consistentes con una pequeña reducción en el riesgo", dijo Chou. "Los ensayos no son perfectos, pero es muy difícil hacer estos estudios y no he visto nada que invalide los resultados de los estudios".

Chou, experto en medicina basada en evidencia y coautor de una revisión rápida sobre la efectividad de las intervenciones con mascarillas, también dijo que ambos ensayos podrían haber subestimado los beneficios de las mascarillas.

En el ensayo de Bangladesh, por ejemplo, menos de la mitad de las personas en el grupo de intervención usaban máscaras, y con una mayor adherencia, los beneficios podrían haber sido mayores, dijo. Agregó que el ensayo danés no fue diseñado para ver si las máscaras ayudaron a evitar que quienes las usaban propagaran el COVID-19, o lo que se conoce como control de fuente, por lo que es posible que no haya captado el verdadero valor de las máscaras.

Meyerowitz-Katz anotó que desde el límite para la consideración con la revisión Cochrane, se ha publicado un tercer ensayo controlado aleatorizado sobre máscaras durante la pandemia como preimpresión no publicada. Al agregar los tres estudios, dijo, "muestran un efecto consistente y bastante convincente".

"Para mí, esto muestra que hay un modesto beneficio razonablemente claro en las intervenciones comunitarias de uso de mascarillas durante la pandemia de COVID-19, lo que reduce la tasa de infecciones en grupos de personas a las que se les dan mascarillas y se les dice que las usen en ~13 %", dijo. dicho. "Ese es un beneficio bastante importante en el contexto de una pandemia".

Sin embargo, Brainard, que es un experto en revisiones sistemáticas y publicó una revisión de la evidencia sobre las máscaras al principio de la pandemia, pensó que era razonable agrupar los estudios de influenza y COVID-19. No obstante, estuvo de acuerdo en que el mensaje principal de la revisión debería ser de incertidumbre.

"No puedo discutir las propias conclusiones escritas de los autores: la calidad de la evidencia es variable y crea una gran cantidad de incertidumbres", dijo en un correo electrónico. "No podemos decir a partir de la evidencia disponible que las máscaras previnieron infecciones de acuerdo con nuestros estándares habituales, que es un 95% de confianza en que se logró la protección".

Eso es diferente a decir que las máscaras no funcionan para la propagación comunitaria o para un individuo. Y también es diferente, dijo, de decir que los mandatos de máscara no funcionan, ya que en los ensayos el uso de máscaras es voluntario, en lugar de ser un requisito para todos en la comunidad.

"Es lamentable que durante [la] pandemia no se hayan realizado suficientes ECA para [tener] una mejor evidencia de lo que funcionan o no las NPI", dijo, refiriéndose a las intervenciones no farmacéuticas.

Un punto de confusión para muchas personas es que los estudios de laboratorio muestran que las máscaras, en su mayoría respiradores N95 que se ajustan bien y filtran mucho, son buenos para bloquear partículas virales. Esta es una evidencia de que, en teoría, las máscaras pueden ser bastante efectivas, tanto para individuos como para poblaciones más grandes.

Algunos científicos han presionado para que las personas usen mejores máscaras, especialmente respiradores N95, si las personas realmente quieren que sus máscaras funcionen.

Pero como explicamos antes, esta evidencia mecanicista no significa necesariamente que cuando los funcionarios de salud pública recomiendan máscaras, esta intervención funcionará para limitar la propagación en la comunidad.

"Mostrar que los N95 detienen las partículas en los maniquíes solo prueba que pueden ayudar plausiblemente, pero si las personas odian usarlos, o no los usan correctamente, o solo tienen acceso a máscaras de tela, etc., entonces la intervención real no será tan efectiva ”, dijo Meyerowitz-Katz.

Se han realizado muchos estudios observacionales para tratar de comprender qué hacen las máscaras o las intervenciones con máscaras, y Chou dijo que "generalmente han encontrado que las máscaras se asocian con un riesgo reducido de SARS-CoV-2". Pero tienen "limitaciones importantes", dijo, ya que es difícil saber si el enmascaramiento es la razón de las diferencias entre los grupos.

Aún así, Chou dijo que, en general, esta otra evidencia fuera de los ensayos controlados aleatorios "respalda algunos beneficios de las mascarillas".

"Creo que la evidencia indica que es probable que las máscaras tengan pequeños beneficios para las personas en la prevención de la COVID-19 (reducción de ~15 %), aunque con solo dos ECA, por supuesto, sería útil contar con más evidencia para aclarar los beneficios", dijo.

"Incluso si los beneficios son pequeños para un individuo, siguen siendo importantes cuando se consideran desde la perspectiva de la salud pública o de la población", añadió Chou.

Brainard sospecha que es posible que las máscaras no hagan tanta diferencia como la gente esperaba al comienzo de la pandemia.

Las mascarillas quirúrgicas "probablemente ayuden a prevenir infecciones respiratorias", dijo, pero solo un poco, y al retrasar la infección en lugar de prevenirla por completo.

"Muchas personas odian usar máscaras, incluidas las personas que creen que las máscaras realmente protegen mucho. Cualquier intervención que deba mantenerse durante períodos prolongados pero que a las personas les resulte difícil de mantener no es una gran intervención", dijo.

Pero incluso si resulta que las recomendaciones de máscaras no sirven de mucho, eso no significa que estuvo mal probarlas.

“Ganar tiempo hasta que se pudieran desarrollar vacunas (o un tratamiento increíble) era el propósito de las máscaras”, dijo. "Mi opinión es que los funcionarios de salud pública en 2020-21 no tenían muchas opciones: sin una vacuna efectiva, no podían hacer que las personas se quedaran en casa para siempre. Era razonable intentar usar máscaras".

Cowling estuvo de acuerdo en que la función principal de las máscaras es retrasar la infección y que las personas deben tener expectativas realistas para ellas.

"En última instancia, incluso una persona muy cuidadosa eventualmente se infectará, pero las máscaras podrían retrasar eso o reducir la tasa de infección de una vez al año a una vez cada pocos años, tal vez", dijo. "El enmascaramiento comunitario no tiene como objetivo evitar que todos se infecten, el objetivo es reducir la transmisión y 'aplanar la curva', reduciendo la demanda máxima de atención médica, o trabajar en combinación con otras medidas como el distanciamiento social para contener la transmisión a corto plazo. término."

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