Múltiples estudios muestran que las máscaras faciales reducen la propagación de COVID

FUENTE: Robert Malone, Substack, 1 de febrero de 2023

Muchos usuarios de las redes sociales compartieron estos resultados como evidencia de que las máscaras no funcionan. Algunos también criticaron a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. por recomendar el uso de máscaras durante la pandemia de COVID-19 que supuestamente carecía de respaldo científico (ejemplos aquí, aquí y aquí). Estas afirmaciones no son nuevas, como documentaron múltiples revisiones realizadas por Health Feedback.

Robert Malone, un científico que previamente difundió información errónea sobre las vacunas contra el COVID-19, fue uno de los primeros en compartir los resultados de la revisión Cochrane de esa manera. En un artículo de Substack que el Instituto Brownstone volvió a publicar, Malone afirmó que la revisión Cochrane "resolvió" el debate sobre el uso de máscaras y señaló los efectos potenciales de las máscaras en "la salud, el desarrollo infantil, el desarrollo del habla".

De manera similar, otros sitios web como Reason.com, periódicos como Chicago Sun-Times y medios de comunicación como Fox News afirmaron que los CDC habían "exagerado" la evidencia que respalda los mandatos de uso de mascarillas. Estos pocos artículos juntos recibieron más de 85,000 interacciones en Facebook, Instagram y Twitter, según la herramienta de análisis de redes sociales CrowdTangle. Además, la revisión Cochrane recibió más de 50.000 interacciones en Facebook e Instagram.

Sin embargo, tal interpretación de la revisión Cochrane es engañosa y no está respaldada por el análisis de la revisión porque las limitaciones de la revisión nos impiden sacar conclusiones confiables sobre el impacto del uso de máscaras en el mundo real, como explicaremos a continuación.

La revisión Cochrane es la sexta versión de una serie de revisiones que evalúan la efectividad de las intervenciones físicas para reducir la propagación de infecciones respiratorias virales. Este tipo de intervención incluye tamizaje en los puertos de entrada, aislamiento, cuarentena, distanciamiento físico, protección personal, higiene de manos, mascarillas, anteojos y gárgaras. Para ello, los autores realizaron un metanálisis, que es un análisis estadístico que combina datos de múltiples estudios científicos sobre un tema determinado.

El metanálisis incluyó 43 estudios. Entre ellos, 14 estudios evaluaron el impacto de las mascarillas quirúrgicas y los respiradores N95/P2, solos o combinados con otras intervenciones, en el número de casos de infecciones respiratorias virales como la COVID-19 y la influenza.

A diferencia de las versiones anteriores, el metanálisis actualizado solo incluyó ensayos controlados aleatorios (ECA), un tipo de estudio que evalúa la efectividad de una intervención al comparar un grupo de personas que recibieron tratamiento con un grupo de control que no lo recibió. En los ECA, todos los participantes se asignan aleatoriamente al grupo de tratamiento o de control, por ejemplo, asignándoles números aleatorios generados por computadora. Este proceso, llamado aleatorización, reduce los sesgos debido a cómo se asignan los participantes a cada grupo.

La revisión concluyó que "la higiene de manos tiene un efecto modesto como intervención física para interrumpir la propagación de virus respiratorios". Por el contrario, el análisis "no mostró una reducción clara de la infección viral respiratoria con el uso de máscaras médicas/quirúrgicas". Tampoco hubo "diferencias claras entre el uso de máscaras médicas/quirúrgicas en comparación con los respiradores N95/P2 en trabajadores de la salud cuando se usan en la atención de rutina para reducir la infección viral respiratoria".

Muchos usuarios de sitios web y redes sociales interpretaron estos resultados en el sentido de que las máscaras faciales no son efectivas para reducir la propagación de enfermedades respiratorias, incluida la COVID-19. Sin embargo, esta interpretación es engañosa porque, como afirman claramente los autores en la Discusión, "la calidad variable de los estudios impide sacar conclusiones firmes".

Los epidemiólogos Raina MacIntyre, Abrar Ahmad Chughtai, David Fisman y la profesora de atención primaria de salud Trish Greenhalgh detallaron las múltiples limitaciones de la revisión Cochrane en un artículo para The Conversation. Una de estas limitaciones fue que la mayoría de los ensayos incluidos en la revisión "abordaron solo la mitad de la pregunta" sobre la efectividad de la mascarilla:

"Las máscaras faciales y los respiradores funcionan de dos maneras: protegen al usuario de la infección y evitan que un usuario infectado propague sus gérmenes a otras personas. La mayoría de los ECA en esta revisión Cochrane consideraron solo el primer escenario, no el segundo".

Los respiradores N95/P2 están diseñados para prevenir infecciones transmitidas por el aire, como la COVID-19 y la gripe, al filtrar partículas infecciosas y evitar que el usuario las respire. Por el contrario, las mascarillas quirúrgicas funcionan principalmente bloqueando físicamente la liberación de partículas infecciosas de las personas infectadas. en el aire (control de fuente)[2], como explicó Health Feedback en una revisión anterior. Sin embargo, la mayoría de los ensayos solo probaron la efectividad de las máscaras para prevenir infecciones en el usuario, ignorando el beneficio potencial de las máscaras faciales en el control de la fuente.

Si bien ciertos artículos enumeraron algunas de las limitaciones de la revisión, sus titulares y la narrativa general transmitieron el mensaje de que la revisión demostró que las máscaras faciales no son efectivas para reducir la propagación del SARS-CoV-2. De hecho, la mayoría de los artículos se centraron en la supuesta alta calidad de la revisión. Este fue el caso en el artículo de Malone, que argumentó que "las revisiones de Cochran [sic] se consideran el estándar de oro para las agencias y profesionales de atención médica".

Ciertamente, los metanálisis pueden proporcionar la mejor calidad de evidencia sobre la efectividad de las intervenciones de salud porque combinan datos de una gran cantidad de participantes, lo que ofrece un poder estadístico mucho mayor que los estudios individuales. Sin embargo, la capacidad de un metanálisis para responder una pregunta con un alto grado de confianza depende directamente de la calidad de los estudios incluidos en el análisis. Por esta razón, los metanálisis deben tener en cuenta cuidadosamente cualquier sesgo potencial en los estudios incluidos, lo que puede influir en gran medida en la confiabilidad de los resultados y conclusiones generales.

Asimismo, los ECA grandes y bien realizados se consideran el estándar de oro para evaluar la efectividad de una intervención. Pero este estado no se aplica a ningún RCT, ya que no todos los RCT brindan resultados igualmente confiables. Los ECA pueden variar significativamente en calidad según el número de participantes, el tipo de grupo de control y la forma en que se asignan al azar los participantes. Idealmente, los ECA también deberían ser doble ciego, lo que significa que ni los participantes ni los investigadores saben a qué grupo se asigna cada participante. El cegamiento hace que sea menos probable que factores no relacionados con el estudio, como el efecto placebo o los cambios en el comportamiento, influyan en los resultados del estudio.

Como explicaron los autores de la revisión Cochrane en la Discusión, los ECA disponibles que evaluaron la efectividad de las mascarillas fueron de "calidad variable". Por ejemplo, algunos de los ensayos carecían de cegamiento, mientras que otros utilizaron métodos de asignación al azar poco claros o resultados mal definidos para evaluar el impacto de la intervención. Cada uno de estos factores aumenta el riesgo de sesgo, lo que reduce la confiabilidad de las conclusiones del metanálisis. Además, mientras que algunos estudios confirmaron el tipo de infección mediante una prueba de laboratorio, muchos otros se basaron en el autoinforme para evaluar tanto el uso de máscaras como la infección, lo que aumentó aún más el riesgo de sesgo.

Como resultado de estos problemas metodológicos, una gran proporción de los ECA incluidos en el metanálisis tenían un riesgo de sesgo alto o incierto (Figura 1). Figura 1. Juicios de los autores sobre el riesgo de diferentes tipos de sesgo presentados como porcentajes en todos los ensayos incluidos. Según su riesgo de cada tipo de sesgo, todos los estudios se clasificaron como de bajo riesgo (verde), riesgo incierto (amarillo) o alto riesgo (rojo) de sesgo.

Otra limitación importante de la revisión es que los ECA incluidos en el análisis evaluaron el efecto de las máscaras faciales sobre varios virus respiratorios en diferentes poblaciones y múltiples entornos con riesgos variables de transmisión. Esta variabilidad ya se deja clara al comienzo de la revisión:

"[Los estudios] se llevaron a cabo en países de ingresos bajos, medianos y altos de todo el mundo: en hospitales, escuelas, hogares, oficinas, guarderías y comunidades durante períodos sin influenza epidémica, la pandemia mundial de influenza H1N1 en 2009, temporadas de influenza epidémica hasta 2016 y durante la pandemia de COVID-19".

Pero la combinación de datos de estudios tan heterogéneos aumenta la probabilidad de que cualquier efecto se diluya en la variabilidad general de los datos.

Para complicar aún más la pregunta, está el hecho de que la mayoría de los participantes en los ECA individuales no usaron máscaras faciales de manera constante durante el ensayo. En cambio, la mayoría usaba máscaras ocasionalmente o en entornos específicos, como lugares de trabajo, residencias universitarias o cuando estaban en contacto con personas con infecciones respiratorias.

Aunque los participantes del estudio solo usaron máscaras parte del tiempo, la mayoría de los estudios no midieron el cumplimiento del uso de máscaras. Los pocos estudios que registraron esto informaron una alta variabilidad que oscilaba entre el 40 y el 80 %, que los autores definieron como "números relativamente bajos". Esta falta de cumplimiento es relevante porque la evidencia indica que el beneficio comunitario de las mascarillas aumenta con la cantidad de personas que las usan.

Además, la revisión mencionó otros factores que podrían haber influido en los resultados, incluida la calidad y el material de la mascarilla, la contaminación por saliva de las manos y posibles cambios hacia comportamientos más riesgosos en las personas que usaban mascarillas debido a una exagerada sensación de seguridad.

Debido a todas estas limitaciones, la confianza de los autores en los resultados fue "baja a moderada para los resultados subjetivos relacionados con enfermedades respiratorias" y "moderada para la infección por virus respiratorios confirmada por laboratorio definida con mayor precisión". Esto significa que, en lugar de demostrar que las máscaras son ineficaces para reducir las infecciones respiratorias como se afirma, la evidencia fue insuficiente para concluir si tienen algún efecto. Los autores destacaron la necesidad de más ECA, más grandes y mejor diseñados:

"En resumen, se necesitan más ECA de alta calidad para evaluar las estrategias más efectivas para implementar intervenciones físicas exitosas en la práctica, tanto a pequeña escala como a nivel de población".

En un artículo de opinión viral para el New York Times, el periodista Bret Stephens no tuvo en cuenta estas limitaciones y afirmó que, según los resultados de la revisión, "cuando se trata de los beneficios del uso de máscaras a nivel de la población, el veredicto es el siguiente: Los mandatos de máscara fueron un fracaso". Para respaldar aún más esta afirmación, el artículo citó varias declaraciones que el primer autor de la revisión, el epidemiólogo Tom Jefferson, hizo durante una entrevista de Substack con la periodista Maryanne Demasi.

El artículo de opinión de Stephen no solo tergiversó los resultados de la revisión como lo hicieron otros, sino que también combinó los conceptos de uso de máscaras y mandatos de máscaras. Estas son cosas muy diferentes porque el hecho de que exista un mandato no significa necesariamente que la mayoría de las personas realmente use una máscara o que lo haga correctamente. Por lo tanto, la efectividad de los mandatos de máscaras no solo dependería de qué tan efectivas sean las máscaras faciales, sino también del nivel de cumplimiento.

El 10 de marzo de 2023, el New York Times publicó otro artículo de opinión del columnista Zeynep Tufekci. En él, Karla Soares-Weiser, editora en jefe de The Cochrane Library, se disculpó porque la redacción de la revisión Cochrane "estaba abierta a malas interpretaciones". Soares-Weiser explicó que afirmar que "las máscaras no funcionan" según los resultados de la revisión Cochrane "es una interpretación inexacta y engañosa" y agregó que las declaraciones de Jefferson en la entrevista "no eran una representación precisa de lo que encontró la revisión". La Biblioteca Cochrane publicó más tarde ese día una declaración oficial, que se puede leer en su totalidad a continuación.

Más de tres años después de que Wuhan informara los primeros casos de COVID-19, la revisión Cochrane está lejos de resolver el debate sobre si las máscaras faciales limitan la propagación del SARS-CoV-2 y en qué medida. De hecho, uno de los principales hallazgos de la revisión es la necesidad de datos de mejor calidad sobre el impacto de las máscaras faciales en diferentes entornos y circunstancias.

Por ejemplo, la mayoría de los expertos coinciden en que las mascarillas fueron una parte esencial de las medidas de control durante la pandemia de COVID-19. Sin embargo, algunos cuestionan su eficacia en periodos en los que la transmisión del virus es menor y, en particular en el caso de las mascarillas de tela, en el contexto de nuevas variantes circulantes más infecciosas.

La calidad variable de los ECA incluidos en la revisión Cochrane se debe principalmente a la dificultad de realizar ensayos controlados aleatorios sólidos sobre la eficacia de las mascarillas. Por un lado, los ensayos realizados durante períodos de baja circulación del virus, como muchos de los ECA incluidos en la revisión Cochrane, generalmente tienen poco poder porque una baja cantidad de infecciones hace que las estadísticas sean menos confiables. Pero por otro lado, impedir que un grupo de personas use cubrebocas en medio de una pandemia para evaluar la efectividad de esta medida en la prevención de contagios sería considerado poco ético.

El problema es que los ECA de baja calidad o con un diseño inadecuado tienen menos probabilidades de detectar un efecto, lo que podría malinterpretarse como evidencia de que las máscaras no funcionan. Es por eso que algunos epidemiólogos consideran que una combinación de ECA y estudios observacionales bien realizados y más comparables podría producir resultados más confiables que la combinación de datos de ECA de calidad variable que abordan "cuestiones bastante diferentes".

Varios estudios observacionales sólidos realizados durante la pandemia de COVID-19 encontraron que el uso de máscaras en entornos comunitarios limitó la propagación del SARS-CoV-2 y redujo la cantidad de infecciones. Por ejemplo, un estudio realizado en nueve regiones del estado de California, EE. UU., en 2021, descubrió que las personas que usaban constantemente una máscara facial en espacios públicos tenían un 50 % menos de probabilidades de dar positivo por SARS-CoV-2[3]. Si bien los respiradores N95/P2 ofrecieron el más alto grado de protección, cualquier máscara que se usara constantemente fue más efectiva que ninguna máscara para reducir la probabilidad de infección.

Estudios anteriores en hogares del condado de Johnson, Iowa y Beijing informaron que cuando una persona no infectada y una persona infectada usaban una máscara facial, la probabilidad de que la persona no infectada se infectara se reducía entre un 50 y un 79 %[4,5].

Otro estudio, publicado en el New England Journal of Medicine en noviembre de 2022, mostró que levantar los requisitos de uso de mascarillas en los distritos escolares de Boston se asoció con 50 casos adicionales de COVID-19 por cada 1000 estudiantes y personal durante las 15 semanas posteriores a la rescisión de la política estatal de uso de mascarillas [6].

A diferencia de la revisión Cochrane, las revisiones sistemáticas que incluyen estudios más allá de los ECA encontraron que tanto las N95 como las máscaras quirúrgicas protegen contra la infección por SARS-CoV-2 en entornos comunitarios y de atención médica [7,8].

Los datos disponibles indican que el uso de mascarillas es más eficaz cuando se combina con otras medidas de control, como el distanciamiento físico y el lavado frecuente de manos[7,9]. Estos resultados subrayan la importancia de combinar múltiples estrategias de prevención para minimizar el riesgo de infección, en lugar de descartar una determinada medida, como las máscaras, simplemente porque no brindan una protección del 100 % (falacia del nirvana). El virólogo Ian Mackay ilustró este concepto en el gráfico "Defensa pandémica del queso suizo" (Figura 2).

Figura 2. Ilustración gráfica que muestra cómo la combinación de múltiples medidas de control imperfectas puede mejorar la protección contra el COVID-19. Fuente: Ian Mackay.

Las afirmaciones de que las máscaras faciales no funcionan según los resultados de la revisión Cochrane no tienen respaldo y tergiversan las conclusiones de la revisión, que no pudo sacar "ninguna conclusión firme" sobre la efectividad del uso de máscaras para limitar la propagación de infecciones respiratorias por limitaciones metodológicas. Muchas de esas afirmaciones también engañan a los lectores al presentar la revisión como evidencia definitiva de alta calidad sin reconocer adecuadamente sus limitaciones. Si bien los metanálisis se encuentran en la parte superior de la pirámide de evidencia de calidad, su confiabilidad depende de la calidad de los estudios individuales que incluyen, que es muy variable en el caso de las máscaras faciales.

Un creciente cuerpo de evidencia de ECA y estudios observacionales sugiere que el uso constante de máscaras puede reducir de manera efectiva la propagación de virus respiratorios como el SARS-CoV-2 tanto en entornos de atención médica como comunitarios. Todavía no está claro hasta qué punto el uso comunitario de mascarillas contribuye a limitar la propagación de diferentes virus respiratorios y en diferentes circunstancias. Con suerte, futuros estudios bien diseñados responderán estas preguntas. Por el momento, las mascarillas son otra capa de protección además de la vacunación, el lavado frecuente de manos y el distanciamiento físico cuando la circulación de virus respiratorios es alta.

Karla Soares-Weiser, editora en jefe de la Biblioteca Cochrane, en nombre de Cochrane:

"Muchos comentaristas han afirmado que una revisión Cochrane actualizada recientemente muestra que 'las máscaras no funcionan', lo cual es una interpretación inexacta y engañosa.

Sería exacto decir que la revisión examinó si las intervenciones para promover el uso de mascarillas ayudan a frenar la propagación de virus respiratorios y que los resultados no fueron concluyentes. Dadas las limitaciones en la evidencia primaria, la revisión no puede abordar la cuestión de si el uso de máscaras en sí mismo reduce el riesgo de que las personas contraigan o propaguen virus respiratorios.

Los autores de la revisión son claros sobre las limitaciones en el resumen: "El alto riesgo de sesgo en los ensayos, la variación en la medición de los resultados y el cumplimiento relativamente bajo de las intervenciones durante los estudios impide sacar conclusiones firmes". La adherencia en este contexto se refiere a la cantidad de personas que realmente usaron las máscaras proporcionadas cuando se les animó a hacerlo como parte de la intervención. Por ejemplo, en el ensayo de intervenciones con mayor ponderación para promover el uso comunitario de mascarillas, el 42,3 % de las personas en el brazo de intervención usaban mascarillas en comparación con el 13,3 % de las del brazo de control.

El Resumen en lenguaje sencillo original de esta revisión indicó que "no estamos seguros de si el uso de máscaras o respiradores N95/P2 ayuda a retardar la propagación de los virus respiratorios según los estudios que evaluamos". Esta redacción estaba abierta a malas interpretaciones, por lo que nos disculpamos. Si bien la evidencia científica nunca es inmune a la mala interpretación, asumimos la responsabilidad de no aclarar la redacción desde el principio. Estamos colaborando con los autores de la revisión con el objetivo de actualizar el Resumen en términos sencillos y el resumen para dejar en claro que la revisión analizó si las intervenciones para promover el uso de máscaras ayudan a retrasar la propagación de los virus respiratorios".

Esta revisión se actualizó para abordar dos artículos de opinión relacionados publicados en el New York Times, uno de Bret Stephens y otro de Zeynep Tufekci. Se agregaron tres párrafos al final de la sección que analiza las limitaciones de la revisión Cochrane.

La actualización también incluyó una declaración de Karla Soares-Weiser, editora en jefe de The Cochrane Library, en nombre de Cochrane Library, que se reprodujo en su totalidad al final de esta revisión. Esta declaración respalda aún más nuestro veredicto y no lo cambió.